Transport par ambulance vers l'étranger: quid des demandes incomplètes?

Une assurée s'était vue refuser la prise en charge par la CNS d’une série de transports ambulanciers vers une institution étrangère. Le refus avait été motivé par le fait que le certificat médical étranger qui avait attesté la nécessité d’un traitement médical en série sur une période d’une année ne contenrait pas toutes les indications requises par les statuts de la CNS et n’avait pas été couché sur le formulaire spécial de la CNS. Le Contrôle médical n’aurait ainsi pas été en mesure de donner son accord préalable.

Il ressort de l’article 19 sub « Procédure d’autorisation par le Contrôle médical de la Sécurité sociale » des statuts de la CNS que « lorsque le contrôle médical est saisi de demandes incomplètes, il est en droit de faire retourner la demande à l’expéditeur sans se prononcer sur l’affaire mais en faisant connaître ses désirs ou exigences. Ce renvoi ne vaut pas refus de l’autorisation, mais est à considérer comme demande d’instruction complémentaire(… )».

Contacté par l'assurée, l'Ombudsman a estimé que l'assurée n'a pas d'emprise sur la rédaction de la demande en question qui doit être établie par le médecin responsable du centre assurant le traitement médical en série. Il serat évident que les patients qui se trouvent dans un état de santé critique ne sont pas à même de prendre des renseignements sur la règlementation applicable. Il serat inacceptable qu’un assuré puisse se voir définitivement refuser la prise en charge des frais de transport en question en raison d’une non-conformité de la demande de prise en charge.

Selon l'Ombudsman, les principes de bonne administration obligent le Contrôle médical à informer l’assuré au cas où la demande est incomplète et ne contient pas toutes les données nécessaires pour apprécier le bien-fondé de la demande. Une telle information préalable servirait à compléter la demande et à corriger d’éventuels vices de forme comme l’exigence d’un formulaire spécial. En l’espèce, il aurait appartenu au Contrôle médical, au lieu de refuser immédiatement la demande de prise en charge, de mettre la réclamante en situation de compléter l’ordonnance du médecin étranger afin de la rendre conforme aux exigences des statuts de la CNS.

La CNS s’est finalement ralliée aux arguments du Médiateur et a pris en charge les frais de transport en question.

Source: Médiateur, rapport annuel 01.10.2010-30.09.2011, page 65