Suppléments pour prothèses et implants reçus en Belgique

La CNS avait, dans un cas d'espèce, refusé la prise en charge d’un supplément dépassant 2.000 euros facturé par une clinique universitaire belge à un assuré luxembourgeois bénéficiant d’une autorisation de transfert. Il s’agissait de suppléments pour prothèses et implants restant à charge de l’assuré selon la législation belge.

Le motif du refus était tiré de ce que lesdits montants constituent des suppléments que l’hôpital a mis en compte en dépassement des tarifs officiels de l’assurance maladie belge. L’intervention de la CNS ne couvrirait donc que les participations et franchises mises en compte à l’assuré selon les dispositions de la règlementation étrangère.

L'Ombudsman s'est référé à la jurisprudence Vanbraekel de la Cour de l’Union européenne du 12 juillet 2001 (C-368/98) disposant que « l’assuré qui s’est fait soigner (…) à l’étranger peut prétendre à un remboursement complémentaire si parmi les prestations lui facturées figurent des prestations qui auraient été prises en charge par la sécurité sociale luxembourgeoise si le traitement avait eu lieu au Grand-Duché de Luxembourg. »

Il importe, selon le Médiateur. dès lors uniquement de savoir si, conformément à la législation luxembourgeoise, les prestations et fournitures en question auraient été ou non intégralement prises en charge en cas d’hospitalisation au Luxembourg.

La CNS arguait que les suppléments en question avaient été facturés par un chirurgien non conventionné au moment de l’intervention chirurgicale et que seules les prestations « ne dépassant pas ce qui est utile et nécessaire » peuvent être prises en charge. Les médecins non conventionnés pourraient pratiquer des prix dépassant les tarifs officiels de l’accord médico-mutualiste, mais de tels suppléments ne seraient effectivement pas opposables à l’assurance maladie luxembourgeoise. En cas d’hospitalisation, il appartiendrait dès lors au patient de veiller à ce qu’il soit soigné par un médecin conventionné. Mais les choses seraient encore plus compliquées, car certains médecins sont partiellement conventionnés et pratiquent le tarif officiel certains jours ou certaines heures seulement.

En l’espèce cependant, il s’agissait non pas de suppléments d’honoraires médicaux mais de suppléments pour prothèses et implants facturés par la clinique qui elle est conventionnée. Le Médiateur poursuivra l’instruction du dossier et vérifiera si le réclamant était en situation de pouvoir éviter ces suppléments.

Source: Médiateur, Rapport annuel 01.10.2010-30.09.2011, page 64